Ticket QM - NOVOTERGUM GmbH

Allgemeine Informationen

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Details zum Projekt

Verbesserungsvorschlag

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Aktion auswählen*: Stellung nehmenBewertung löschen lassen ca. 40-50€ (in der Regel erst nach 3 Monaten möglich)

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Beschwerde

Beschwerde von*:

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E-Mail:

Beschwerdeform*: SchriftlichMündlichTelefonischSonstige

Details zur Beschwerdeform*:

Beschwerdeart*: Sauberkeit/OrdnungBetreuung durch PersonalKostenInformation/OrganisationRäumlichkeiten/AusstattungTerminplanung/EinhaltungSonstiges

Details zur Beschwerdeart*:

Beschwerdegrund:

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Unfallmeldung

Unfallanzeige für*: PatientMitarbeiter

Vorname des Unfallmelders*:

Name des Unfallmelders*:

Anschrift des Zentrums*:

Vorname des Verunfallten*:

Name des Verunfallten*:

Geburtsdatum*:

Geschlecht*: männlichweiblichdivers

Adresse des Verunfallten*:

Staatsangehörigkeit*:

Lag ein Rezept vor?*: janein

Hat der Patient/Arzt auf ein Risiko hingewiesen?*: janein

Der Patient ist*:

Details*:

Datum der 1. Behandlung - Datum*:

Datum der 1. Behandlung - Uhrzeit*:

Zum Unfallzeitpunkt in Behandlung wegen*:

Seit wann?*:

Krankenkasse*:

Details zu Sonstiges*:

Adresse der Krankenkasse*:

Was ist passiert?*:

Welche Schäden sind entstanden?*:

Wer ist noch beteiligt?*:

Wer sind die Zeugen?*:

Wer hat von dem Unfall zuerst Kenntnis genommen?*:

War diese Person Augenzeuge?*: janein

Wo ist der Unfall passiert?*:

Wann ist der Unfall passiert?*:

Wann ist der Unfall passiert (Uhrzeit)?*:

Wie ist der Unfall passiert?*:

Warum ist der Unfall passiert?*:

Welche Maßnahmen wurden ergriffen?*:

Verletzte Körperteile*:

Art der Verletzung*:

Arztbesuch erforderlich?*: janein

Name und Anschrift des erstbehandelnden Arztes/Krankenhauses*:

Beginn der ärztlichen Versorgung - Datum*:

Beginn der ärztlichen Versorgung - Uhrzeit*:

Ende der ärztlichen Versorgung - Datum:

Ende der ärztlichen Versorgung - Uhrzeit:

Krankschreibung vorliegend?: janein

Krankgeschrieben am*:

Krankgeschrieben bis*:

Bericht - Dateiupload:

Hat der Patient die Behandlung abgebrochen?*: ja, sofortneinspäter

Am*:

Um*:

Hat der Patient die Behandlung wieder aufgenommen?*: ja, sofortneinspäter

Am*:

Um*:

Datenschutzverstoß

Meldung erfolgt: Vertraulich

Wann passierte die Datenschutzverletzung*:

Wann passierte die Datenschutzverletzung (Uhrzeit)*:

Wann ist die Datenschutzverletzung aufgefallen?*:

Wann ist die Datenschutzverletzung aufgefallen? (Uhrzeit)*:

Bereich:

Welche Personenkategorien sind betroffen?*: Kund*innenInteressentenKinder/MinderjährigePatient*innenLieferantenBeschäftigteBerwerber*innenNutzer*innenSonstiges

Details zu Sonstiges*:

Anzahl der Betroffenen*:
UnbekanntBekanntSchätzung

Anzahl*:

Schätzung*:

Beschreibung der Datenschutzverletzung*:

Dateiupload zur Datenschutzverletzung:

Beschreibung ergriffener Sofortmaßnahmen*:

Deine Telefonnummer für evtl. Rückfragen:

Abschluss

Vielen Dank, dass Sie unser Formular ausgefüllt haben. Bitte überprüfen Sie alle Angaben und senden Sie das Formular ab, wenn alles korrekt ist.

Summary